El objetivo de la cirugía periapical es conseguir la regeneración tisular del periápice. Aunque no existe un consenso claro sobre las indicaciones y contraindicaciones de este tipo de cirugía, hay cuatro situaciones básicas en las que es claramente recomendable. 

Juan Cervera Ballester. Máster de Cirugía Bucal e Implantología, Universitat de València. Miembro asociado de la SECIB. 

Isabel Menéndez Nieto. Máster de Cirugía Bucal e Implantología, Universitat de València. Miembro asociado de la SECIB. 

David Peñarrocha Oltra. Profesor ayudante y doctor de Cirugía Bucal. Profesor colaborador del Máster de Cirugía Bucal e Implantología, Universitat de València. Miembro asociado de la SECIB. 

Miguel Peñarrocha Diago. Catedrático de Cirugía Bucal. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología, Universitat de València. Miembro titular de la SECIB. 

OBJETIVO 

La cirugía periapical permite eliminar una lesión periapical conservando el diente causal en los casos en los que no se puede resolver mediante un tratamiento de conductos convencional^(1,2). 

El objetivo de la cirugía periapical es conseguir la regeneración tisular del periápice. Para ello es necesario extirpar toda la lesión periapical mediante el legrado y la resección del ápice radicular, así como aislar los conductos radiculares con un adecuado sellado apical que impida la filtración y la presencia de irritantes, evitando la recidiva infecciosa⁽¹⁾. 

Las mejoras técnicas introducidas en la cirugía periapical han permitido reducir sus contraindicaciones. Sin embargo, todavía no existe un consenso claro entre los profesionales de las distintas escuelas dentales sobre las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía periapical⁽³⁾. 

A lo largo de los años han surgido diferentes clasificaciones a la hora de seleccionar qué casos son susceptibles de cirugía periapical y cuáles de intentar un retratamiento de conductos. 

En 2005, y siguiendo el protocolo establecido por la European Society of Endodontology (ESE) previamente (1994)⁽⁴⁾, Von Arx⁽¹⁾ propuso cuatro indicaciones básicas para realizar la cirugía periapical: 

1. Cuando el conducto radicular está obstruido (sin posibilidad de hacer reendodoncia) y existen signos radiográficos o síntomas clínicos. 

2. Cuando hay sobreextensión del material de obturación y signos radiológicos o síntomas clínicos. 

3. Cuando fracasa el tratamiento endodóncico y no es apropiado realizar la reendodoncia. 

4. En caso de perforaciones radiculares con signos radiográficos o síntomas clínicos imposibles de tratar por vía ortógrada⁽²⁾. 

1. CONDUCTO RADICULAR OBSTRUIDO (sin posibilidad de hacer reendodoncia) 

Las causas más habituales de la obstrucción de un conducto radicular son: 

• Curvaturas pronunciadas (figura 1). 

• Calcificaciones (figura 2). 

• Fracturas de instrumentos dentro del conducto (léntulos o limas) (figura 3). 

• Restauraciones protésicas de difícil retirada, ya sea por riesgo de fractura de coronas cerámicas o por ser prótesis colocadas sobre grandes restauraciones difíciles de eliminar (espiga-muñón, perno)^(2,5,6,7). 

2. SOBREEXTENSIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN 

Al sobrepasar el ápice con la lima de endodoncia, se ensancha el foramen apical⁽⁸⁾ y es posible que el cemento o la gutapercha salgan fuera del conducto. En ocasiones, este material desbordante es tolerado por los tejidos sin producir sintomatología⁽²⁾, pero en algunos casos puede irritar los tejidos periapicales, produciendo una reacción inflamatoria ante un cuerpo extraño⁽⁹⁾ (figura 4). 

3. FRACASO DEL TRATAMIENTO ENDODÓNCICO 

La causa de este fracaso no es otra que la presencia de bacterias en el sistema de conductos y/o a nivel extrarradicular⁽¹⁰⁾. 

La infección mantenida tiene su origen en las limitaciones clínicas del tratamiento de conductos: errores iatrogénicos, conductos no tratados o insuficientemente conformados y/o irrigados y obturación tridimensional deficiente, o en complicaciones surgidas durante el tratamiento⁽¹¹⁾. 

4. PERFORACIONES RADICULARES CON SINTOMATOLOGÍA 

Por un error en la técnica, se puede producir una desviación en la dirección durante la preparación del conducto y perforar la raíz. 

Las perforaciones se pueden tratar como si fueran un conducto accesorio, instrumentando y obturando por métodos no quirúrgicos^(12,13). Si se localizan en el tercio apical, se tratan con una cirugía periapical para eliminar con la apicectomía el fragmento perforado⁽¹⁴⁾. 

5. OTRAS INDICACIONES 

En las fracturas radiculares horizontales tratadas endodóncicamente en las que aparecen síntomas de afectación del fragmento apical, el tratamiento más indicado es la retirada quirúrgica de éste y la cirugía apical del fragmento coronario⁽¹⁴⁾ (figura 5). 

Otra indicación de cirugía apical es ante lesiones periapicales radiotransparentes amplias, de más de 8-10 milímetros de diámetro. De esta forma, se extrae la lesión y se puede realizar su examen histológico, evitando que pueda tratarse de una lesión maligna no diagnosticada^(2).